性別不只有兩種？Y染色體和睪固酮濃度有可能「中看不中用」？

刊出日期 2024.08.22

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出生時性別認定，性徵和XY染色體不是100％一致
一般新生兒的生理性別，通常是在出生時，藉由觀察外生殖器的構造與外觀，來判別是男性或女性。一般情況下，性徵看起來是生理男性，性染色體應該是XY；性徵看起來是生理女生，性染色體就是XX。雖然，性徵跟XY的染色體高度相關，但是，卻不是百分之百一致。
甚至光是單純的外生殖器，也會有很多不同的表現。例如：男性外生殖器官有陰莖、陰囊，女性外生殖器官有大小陰唇、陰道等，但仍有少數男女難辨的個案。在國外還有所謂的「生殖器性別」研究室，專門研究如何從生殖器的外觀來辨識性別。目前，介於生理男與女的光譜兩端之間，已知的大約有40種不同的可能。
XY染色體也無法完全判定性別。影響性別的因素十分複雜，仍有萬分之一以下的機率，看起來是生理女性，卻擁有XY染色體；或看起來像生理男性，擁有XX染色體。這些在醫界，稱為「性徵發育異常」（disorder of sex development, DSD）個案，像是短指發育不良及性別顛倒  ( Campomelic Dysplasia with Autosomal Sex Reversal）等罕見疾病的患者。
擁有XY染色體，不等於胚胎就一定會分化出男性化的外觀，胚胎成功分化的過程只要任何一環節發生基因變異，性徵外觀和染色體的XX、XY就有可能會不一致。
Y性染色體要變成「生理男」的4大關卡
人類胚胎最初同時存在男性和女性的內生殖腺，當中的性腺可以發展成睪丸、也可以發展成卵巢，取決於後面的基因如何搭配，決定了性腺的發展。
第1關：SRY雄性基因大隊長，啟動睪丸的形成
Y染色體之所以能決定男性性別，在於有一段關鍵的SRY基因（sex-determining region of Y-chromosome，即「Y染色體性別決定區」），再加上10多種基因的輔助下，啟動下游負責性腺發育的SOX9基因，性腺才會往睪丸的方向發育。而且這些基因組合必須平衡，比如說，有些基因是負責形成卵巢、有些基因是負責形成睪丸，那負責睪丸的，跟負責卵巢的必須要達成平衡，讓基因們相安無事，才能夠讓SRY基因可以好好的運作。這中間如果有任何一個基因發生問題，就算是XY染色體，也不見得會形成睪丸。
光是啟動睪丸正常發育還不夠，還需要有基因去「維持」睪丸正常形成，才不會發育到一半就就放棄了，變成「消失的睪丸」。睪丸順利維持了以後，還要能製造荷爾蒙。
第2關：需有酵素合成，讓睪丸製造荷爾蒙
睪丸是可以製造荷爾蒙的器官，會利用膽固醇當作原料，然後經過一連串的酵素，形成睪固酮（男性荷爾蒙）。在第2關中，如果酵素出了問題，或是因為基因的突變，導致酵素無法合成，就無法製造出男性荷爾蒙。
這好比工廠的生產線一樣，最終要製造出一樣商品，A、B、C每個步驟的都要適量加入特定的添加劑，才會完成產品，如果哪一個過程出問題了，最後產品一定會有問題。酵素就是扮演這樣的角色。
第3關：維持男性荷爾蒙外，還得抑制女性荷爾蒙
成熟的睪丸功能除了要合成男性荷爾蒙睪固酮，負責促進男性特徵的發育，例如：附睪、輸精管、攝護線的發展；另外一方面，也要分泌另外一個荷爾蒙，成為女性內生殖器的抑制劑──穆勒氏管抑制激素（Mullerian Inhibition Substance, MIS），負責抑制女性生殖系統的發育。
穆勒氏管是以後會形成女性的器官，例如：輸卵管、子宮、陰道的上半部等。一旦睪丸正常分泌，會分泌一個叫穆勒氏管抑制激素，就會把這些女性特徵消除掉。
但在這個過程中，有可能因為睪固酮合成不了，導致男性的內生殖腺沒有辦法形成正常的男性構造；或者因為沒有辦法分泌「穆勒氏管抑制激素」，而發展出女性的生理構造，造成擁有XY染色體、身體內部也可能有子宮的存在。
第4關：細胞要有接受器，才能接受男性荷爾蒙
能順利形成男性荷爾蒙還不夠，細胞上必須要有接受器，能夠正常接受到這個荷爾蒙，XY染色體才有辦法往男性化的方向正常發育。
有些人是這個接受器出問題，可能突變了，所以確實有男性荷爾蒙分泌，量很正常，但是細胞動不了。就好比投手投出一記漂亮的好球，但捕手漏接。所以才會發生檢測出荷爾蒙的睪固酮指數很高，仍然可能是女孩子的情況，因為她的身體根本接受不了男性荷爾蒙。換句話說，有這個荷爾蒙，但身體用不到。
「XY女」也能是正港的女性
從染色體到男性外觀的步驟及影響因素非常複雜，除了會出現擁有染色體XY，卻是外觀性徵完全是女性的女生；當然也可能出現染色體XX，外觀性徵具男性化的男生。
綜合來看，只要在上述各關卡中出了狀況，生殖器外觀都可以是女性的表現，從小也會被當作女性來扶養。多數可能到了十幾歲青春期時，發現第二性徵遲遲沒有發育，或是有胸部發育但卻沒有月經，覺得奇怪才求助醫師，醫師檢測後發現原來染色體是XY。
當中，胚胎時期睪丸發育不全，常常也會合併無法分泌穆勒氏管抑制激素的狀況，儘管有XY染色體，身體也可能有子宮的構造。
誰可以決定一個人的性別？
臨床上曾經出現過，有人出生時被認定是男性，從小就喜歡打球，運動細胞也很不錯，但在男孩子中個子相對矮一點。青春期後腺體開始發揮作用，出現男性女乳，生氣到捶胸頓足，甚至用束帶把女性化的乳房纏繞起來，都沒有辦法改變，最後就診檢查才得知染色體是XX，身體內部有睪丸也有卵巢。最後，由於個案自己選擇當男性，所以藉由手術把分泌女性荷爾蒙的卵巢拿掉，再進行移除乳房手術，選擇做一位完整的男生。
碰到這樣性別認定的案例，通常需要邀集不同專業科別的醫師一起來會診，包括泌尿科、遺傳科、內分泌科、外科、精神科醫師和臨床心理師等。除了找出背後可能的原因，也必須關照個案的心理狀況，從小到大的性別認同是想要當男生，還是女生？喜歡當男生，還是女生？因此要去決定一個人的性別，是件跨專業的團隊工作（teamwork）。
過去對於這類型性徵不明的個案，傳統上會認為，最好能在3歲前就做出決定。在外觀上應該動什麼手術就趁早處理，決定這個孩子的性別，避免長大後出現性別認同的混淆。但是經常會出現，大人和孩子成年後想法不一致的情形，衍生許多爭執，最後反而還要再做變性手術。
比較新的觀念是，孩子出生時若被發現性徵不明，不必立刻決定性別；父母採取中性的養育，可以讓孩子知道自己身體的狀況、也告知孩子這樣沒關係，等長大以後，他要當男生或女生，再一起參與這個決定。也就是說，讓這個性別的決定，不是只交給父母選擇、或單由醫師決定。
運動場上被放大的睪固酮濃度，真的占有優勢？
無論生理或心理，性別認定都是一道連續性且多層次的光譜，但在競爭激烈的運動世界中卻是絕對的男女二分，性徵發育異常的運動員與跨性別者的參賽權、公平性，一直是運動場上的終極難題。問題是，Y染色體或是睪固酮指數真的是讓運動員先天更具優勢的條件？
事實上，肌力條件主要受荷爾蒙、鍛鍊（運動）和營養三者影響，男性荷爾蒙確實有助於肌肉發展，但仍需要搭配營養和持續鍛鍊，才會變成強壯的肌肉。
目前研究中，許多XY染色體女性的案例，身材看起來比較高，但檢測其骨質密度卻是弱的、不足的。主要原因在於，雖然有男性荷爾蒙，但是接受器無法作用，代表男性荷爾蒙利用率很低。加上不同運動項目所需要的體型特質也不盡相同，若單以男性荷爾蒙的指數高來認定占了競賽優勢，其實並不公平。
在染色體檢驗技術上，傳統藉由染色體的核型分析，來判斷染色體的結構或數目是否有增減，但隨著科技進步，今日可藉由更為精準的晶片染色體檢查，解析度相較過去高出100～200倍，可檢查出染色體上的微小缺失片段，例如Y染色體上影響性別決定重要的SRY基因缺失，都可以透過晶片染色體檢查來發現，有助於我們解開更多性別之謎。