長壽密碼民主讓人活得久──東、西德和南、北韓人民的壽命實證
刊出日期 2025.08.11
高齡專家、台北市立關渡醫院院長陳亮恭指出，很多人以為先天基因是決定人能不能活得長壽的關鍵，其實不盡然，雖然有些基因可能是保護因子，但決定人類平均壽命長短的真正關鍵，是經濟、教育等條件，讓人能有好的健康意識、保持終身學習的能力，也就是後天環境對壽命的影響更大。其中，東、西德在統一前後的平均壽命變化，就是最有力的證明。
陳亮恭說，德國分裂時，東、西德因社會治理方式不同，導致平均餘命明顯拉開，東德較西德短壽；然而統一後，隨著制度整合與社會投資，東德人民的壽命逐漸追上，這清楚反映出「壽命是人為的產物」。東、西德的例子證明了，「人類長壽不只是醫療進步或經濟發展單一因素使然，而是整體社會制度、生活條件與政策選擇共同作用的結果。」
【東、西德現象】
統一前，兩邊經濟差距急速拉大
1989年11月9日，柏林圍牆倒了。這道牆曾把德國一分為二，也隔開了眾多家庭和朋友，它的倒塌不只代表人們終於可以自由移動，更象徵著共產體制的瓦解，東歐地區開啟民主改革。這一天，也被認為是20世紀最重要的歷史時刻之一。
在1950年代，東德的人均GDP（即平均每個人能創造的經濟產值）大約只有西德的65%，隨後東德努力追趕，在20年內就成長了3倍。但1970年代，國際上發生了「石油危機」，對以工業為主的東德造成很大打擊，物資變少了，經濟失速。到了1990年統一前夕，東德的人均GDP只剩下西德的27%，差距變得非常明顯。
醫療環境和社會保險，影響疾病照護水準
除了經濟差距愈來愈大，同樣是德國人，平均壽命也逐漸出現差異。雖然東西德的平均壽命都在慢慢變長，但到了1990年，東德男性平均比西德少活3.4年、女性也少了2.8年。這不是單純的巧合，學者認為，這是兩種制度差別下，人們身體出現變化的「自然實驗」。
不過，東德在健康競賽上不是一開始就輸。1970年代初期，東德推行中央集權的醫療制度，強制性的預防措施，規定小孩一定要打疫苗，曾在兒童與青少年健康上表現領先西德，是當時社會主義制度引以為傲的成果。
但隨著人口慢慢變老、慢性病變多，問題也出現了。進入1980年代，東德的醫療資源跟不上需求。像是中風或高血壓這些疾病，死亡率偏高；心臟病患也因為外科資源不足，存活機會變低。雖然很多人都有接受高血壓治療，但治療效果沒那麼好，再加上醫護人力流失、藥品和設備不夠，讓整體醫療系統更吃力。
反觀西德，他們使用「社會健康保險」的制度，也被稱為「俾斯麥模式」(Bismarck model)。西德政府提供多元保險，讓人民可以選擇加入不同的公共或私人保險基金，讓它們互相競爭，推動創新。這種制度讓西德可以投資先進的醫療科技，像是更好的手術、檢查設備或新的治療方式。
到了1980年代，西德在心臟病、中風和癌症的治療上都有明顯進步。從1974年到1989年，西德男性的平均壽命增加了4年多，主要是因為心血管疾病的死亡率大幅下降。這顯示，不只是技術進步，制度的靈活與投資方式，也會影響一個國家能不能好好照顧慢性病患者。
統一後，社福政策弭平健康落差，東德壽命也提升
從1970年代到1990年，東德和西德人能活的年數差距愈來愈大，問題不在於吃不飽或生病，而是慢性病、心臟病，還有像車禍、酗酒和暴力這些「外因」造成的死亡變多了。
特別是在1990年統一初年，東德人的壽命反而變得更短了一些。為什麼會這樣？原來，那時候東德制度解體，很多人一夕失業、生活不穩定，不知道自己在社會上的角色是什麼，也不知道未來在哪裡。這種混亂讓酒精中毒、車禍這些危險行為變多了，尤其中年男性受到很大影響。
國家統一不只是把制度拼起來，還是一場對每個人的身心考驗。不過時間一久，情況也慢慢好轉，到了2013年，東德和西德的壽命差距大幅縮小：男性只差1.3年，女性幾乎一樣。這不是因為大家自己變健康了，而是因為政府擴大社會福利，投入了很多制度協助。
為了幫助東德，德國政府設立一種叫「團結附加稅」（Solidaritätszuschlag）的特別稅，意思是讓大家一起出一點錢，平均每年有700億歐元轉給東部地區，長達25年。這些錢被用來補助退休金、失業救助、普及醫療設備、改善公共服務等等。原本東德的退休金只有西德的一半，10年內就追上了，甚至女性的退休金還超過西德平均，變成最大的受益者。因為有這些社會政策，東德的貧窮率從1991年的25%，降到2000年的16%。
研究也發現，只要社會福利支出增加10%，東德男性平均可以多活1個月，女性也多了半個月左右，這些數字看起來不多，但對整個國家來說是很大的進步。除了經濟和醫療，社會氣氛也會影響健康，過去在東德，人們長期生活在沒有自由的環境裡，很多人感覺壓力大、心情不好，這也會讓健康變差。
統一後，人們的生活滿意度變高了，但也出現新的問題：吸菸率上升了。走入自由市場後，國際菸商開始大力行銷，特別以年輕人和女性，這些過去沒有抽菸習慣的人為新目標；再加上社會改變讓東德女性更晚結婚生子、單身比例增加，也改變了她們的生活習慣。學者們擔心，這可能會對未來女性的健康和壽命造成影響。
【南、北韓現象】
人民收入差53倍、壽命差11年
德國的故事讓我們看到，即使一開始差距很大，制度改變和政府投入，還是有機會讓人們的健康轉好。不過，另外一個同樣分裂的地方──朝鮮半島，情況就不太一樣了。南北韓之間的健康和經濟差距，反而愈來愈大。
1953年韓戰結束後，朝鮮半島被分成兩邊：北邊是北韓，由共產黨統治；南邊是南韓，原本也是獨裁體制，後來慢慢走向民主，跟台灣的發展歷程高度相似。這條分界線就在北緯38度，從那以後，兩國走上了完全不同的道路。
其實在1950年代初期，北韓的經濟還比南韓好一點。但到了1980年代，南韓開始快速工業化，也完成了政治轉型，成為「亞洲四小龍」之一，建立起現代化的醫療制度和社會福利；而北韓則將大量資源投入軍事建設，人民的經濟發展愈來愈困難。
南韓施行全民健保、北韓醫療制度落後
進入21世紀後，2019年的資料顯示，心血管疾病已經成為南北韓壽命差異最大的來源，光是這一項，就讓男女的壽命差了超過5年。同一年，每10萬名北韓人有694人因非傳染性疾病（non-communicable diseases，簡稱NCDs）死亡，是南韓的2倍多。
這樣的改變，其實是走向現代化常見的過程。剛開始，先改善水、食物和疫苗，減少傳染病造成的生命損失；當這些問題被解決後，接下來的挑戰就是慢性病。
南韓的作法就很不同，他們在1989年推出強制納保的全民健保，每個人都能看病、拿藥，政府也特別加強高血壓和高血脂的管理，這樣的政策成功讓很多中老年人的慢性病控制得更好，還管理了國民的生活習慣。像是男性吸菸率就從1992年的71.7％降到2016年的39.7％，搭配健康促進活動和社區醫療網，讓南韓的平均壽命一直穩定成長。
雖然南韓都市化之後出現了「新的現代病」，像是過敏等免疫系統疾病；但北韓還在跟「舊時代的疾病」對抗，像是營養不良、貧血、早產、肺炎等。根據世界衛生組織（WHO）與世界銀行（World Bank）的資料，從2000到2017年，北韓小孩死於腦膜炎、腹瀉、下呼吸道感染的比例明顯高於南韓，反映出他們的生活條件與基礎醫療有很大的差距。
此外，北韓是獨裁國家，外界很難取得正確的健康資料。但從僅有的資料來看，南北韓的對比可以看出，健康差距的擴大，不一定需要戰爭或災難，有時只是制度不同、資源分配不均日積月累的結果。
跟德國不同的是，南北韓目前仍處於分裂，無法進行制度整合或資源轉移。這也代表北韓現在的健康困境，還會繼續受到「制度忽略」的影響，付出更多代價。
【新的健康不平等】
同一個體制下，仍存在城鄉與性別等照護差異
從德國到朝鮮半島，我們可以看到制度怎麼寫進每一代人的身體裡，留下歷史和政治的痕跡。就算國家統一了、經濟也整合了，健康上的差距還是沒有完全消失，只是用新的樣子繼續存在。在今天的德國，人們已不只討論東德和西德的差別，還嘗試看到更多地區性的健康落差，像是城市和鄉村、南部和北部、富裕和貧困地區，壽命也不一樣。
研究發現，德國有400多個行政區和4,500多個鄉鎮，光是住的地區不同，平均壽命就可能差到5年之多。像是東部偏鄉的薩克森─安哈特（Saxony-Anhalt）、布蘭登堡（Brandenburg）與圖林根（Thuringia），死亡率比全國平均還高；南部的巴伐利亞（Bavaria）、巴登─符騰堡（Baden-Württemberg）則表現最佳；而西德一些老工業城市像魯爾，因為經濟轉型失敗、工作機會變少，健康狀況也開始變差。
這些差距不是單純因為誰有運動、誰吃得健康，而是跟整個地區的生活條件有關。像是醫院多不多？交通方不方便？空氣好不好？工作機會、教育程度、生活壓力，這些社會環境才是決定「誰能活得久」的關鍵。研究發現，就算兩個人一樣努力，一樣生活節制，只是因為住在不同的地方，壽命就可能不同。這表示健康不是「你努力所以健康」，而是「你住哪裡，可能會活得更久或更短」。
像在德國的東部和北部偏鄉地區的居民，比起西南部城市的人，更常覺得自己健康不好，特別是年紀大的女性，情況更明顯。這也讓我們看到，不只是地區，性別和年齡也會交織出更多不同的困難。
從歷史的痕跡，我們可以發現，壽命不只是靠個人努力，還是一種被安排、被影響的機會。政策怎麼做、錢怎麼分配，真的會改變一個地區人們的健康與死亡率。
