HPV疫苗與痛痛女孩

不再是女生限定,台灣首批國中男生開始公費接種HPV疫苗

有效預防女性子宮頸癌的HPV(Human Papillomavirus,簡稱HPV,人類乳突病毒)疫苗,在2006年首支疫苗正式上巿後,截至2022年,全球有126個國家由政府編列費用替9到14歲的少女公費接種。台灣國中女生已全面免費接種,今年(2023),嘉義巿率先替國中男生接種HPV疫苗,因為男生其實也會感染HPV病毒,而引發生殖器疣與肛門癌、陰莖癌等疾病,台北巿政府也宣誓會把國中男生納入接種對象。

男生公費接種會不會成為全國的政策?對此,衛生福利部國民健康署癌症防治組組長林莉茹對《少年報導者》表示, 政府希望達成2030年消除子宮頸癌目標,以國中女生接種率達到90%為首要目標,是否擴大族群,會考量實證文獻、成本效益,做公衛優先順序安排。

但國中女生公費接種實施後,陸續發生疑似嚴重不良反應的「痛痛女孩」個案出現,至今與疫苗的關聯性不明;但衛福部研究顯示,接種疫苗者就醫次數並沒有比未接種疫苗者高。HPV疫苗打與不打的已知好處和可能風險,究竟該怎麼評估和思考?

(延伸閱讀:【圖解新聞】什麼是HPV?打疫苗的效果和風險在哪裡?

(文字/陳麗婷;攝影/許𦱀倩;設計/鄭涵文黃禹禛;核稿/陳榮裕楊惠君;責任編輯/陳韻如


【台灣疫苗接種率超高】

嘉義市國中男生,超過8成選擇接種疫苗

今年,嘉義市率先推動國中男生公費施打HPV疫苗,接種率就高達8成以上。根據嘉義市衛生局截至4月底統計,今年度八年級男生人數約1,400多人,接種率約81%;另外,今年度八年級女生約1,300多人,接種率更有95%。

由於HPV病毒主要是以性行為傳染,世界衛生組織(WHO)建議,針對9~14歲女性接種HPV疫苗,因為這個年齡層學生多數尚未開始性行為,預防效果較佳。國健署從2018年12月起,推動國中女生公費接種HPV疫苗,接種率持續提高。  

台灣大學公共衛生學院教授陳秀熙表示,目前看來HPV疫苗接種率算高,站在公衛及族群利益來看,HPV疫苗的施打有助避免人類乳突病毒感染,進而降低罹患子宮頸癌等疾病的機率,以根除疾病的角度來說,公費施打疫苗是必須的方向。

如同過去台灣推動疫苗普及,根除小兒麻痺,以及推動公費B肝疫苗政策,盼根除國病B肝,疫苗扮演了重要的角色。不過,陳秀熙認為,「公衛與尊重個人決策兩者均重要。」

「台灣人很習慣打疫苗,」台灣受試者保護協會常務理事林綠紅表示,疫苗的接種有其公衛上的意義,但多數家長在孩子打HPV疫苗時,態度如同打流感疫苗或其他疫苗一樣,拿到通知單後,可能沒有仔細閱讀,「看到公費就同意。」

關於這項政府出於照顧國民健康的政策,在提升公眾健康和個人風險的利弊上,有什麼應該要思考的事?

【打疫苗該思考的123】

思考1:國中男生為什麼要打HPV疫苗?

繼國中女生後,有縣市政府也陸續宣誓將推動國中男生公費HPV疫苗施打。(攝影/許𦱀倩)

全球公費為青少年族群接種HPV疫苗的有100多個國家,其中,大約有40多個國家同時提供男女施打。統計顯示,不分男女有8成機率接觸HPV病毒,其中男性感染HPV病毒後,有可能罹患口咽癌、陰莖癌、肛門癌。

「男女都打HPV疫苗,才是最完整的保護,」台灣男性學暨性醫學醫學會理事長陳煜分析,以全世界來說,如果80%適齡女性施打HPV疫苗,僅占全世界四分之一人口;如果未來適齡男性及女性都有80%的人接種,就能更大幅減少HPV病毒的傳播。另外,國際間也認為,只讓女生接種,也讓男生的健康權益未被照顧。

且男性22~23歲性行為頻率增加後,HPV病毒感染率提升至60%以上。以感染後導致的生殖器疣生殖器疣即俗稱「菜花」,又稱尖性濕疣,是HPV第6與11型感染造成病毒疣的一種類型,主要是透過性行為傳染。而會被稱之為菜花,是感染後生殖器疣的病灶和花椰菜外型有點相似。菜花傳染力很強,通常長在生殖器及肛門周圍,是不容易根治的疾病。來說,它的復發率高達20%至30%,因此,疫苗的施打具有保護力。

不過,其他方法是否也有保護力?譬如,進行性行為時戴上保險套等防護措施,能不能也可以有效預防?陳煜解釋,安全性行為對淋病或愛滋病確實有一定的保護,但以生殖器疣來說,只要接觸帶病毒的皮膚範圍,都有可能感染,只有戴保險套,可能仍不足。

此外,陳煜表示,70%左右的口咽癌也與HPV病毒有關,肛門癌關聯性更高、占90%以上,肛門癌近5年來也有逐漸成長的趨勢;陰莖癌雖只有50%與HPV病毒有關,但一旦罹患後,性功能很可能受影響,對男性身心都會有嚴重打擊。過去在經費考量狀況下,台灣以預防子宮頸癌優先,先由國中女生施打;目前子宮頸癌控制已愈來愈好,若能將國中男生納入公費施打,保護力將更完整。

HPV疫苗在台灣核准使用已17年、國中女生公費接種HPV疫苗已約5年時間,台灣女人連線理事長黃淑英認為,要進一步實施國中男生公費接種HPV疫苗政策前,應有本土的疫苗接種效益等追蹤與研究,甚至是副作用追蹤,「並不是反對疫苗接種,但如果有擴大公費施打對象的規畫,應有更完整的資料揭露。」

思考2:WHO建議推動HPV疫苗,台灣的爭議在哪裡?

WHO明確建議,HPV疫苗應納入國家疫苗接種計畫。但是,在台灣,推動公費疫苗的過程,出現不少爭議。

2006年10月HPV疫苗在台灣上市時,正值各縣市長選舉,候選人就爭相提出公費接種政見;2012年國民健康局(現改制為國健署)以國家疫苗基金預算編列HPV疫苗,針對中低收入及偏遠地區國中女生率先施打,卻未經過衛福部傳染病防治諮詢會預防接種組(Advisory Committee for Immunization Practices, ACIP)的討論,程序上不符合過去的慣例,也引發爭議。

2018年,國健署又擴大提供國中女學生全面公費接種,因為台灣子宮頸癌發生率及死亡率其實已逐年下降,卻將預算編列在HPV疫苗上,而非投入死亡率攀升的乳癌防治或大腸癌篩檢,也再度被質疑婦女癌症防治的資源是否有妥善的配置。

由於WHO將消除子宮頸癌定為全球目標,宣示2030年達成每10萬名女性的發生率將至4人以下,為此訂定90/70/90消除法則:

  • 90%女孩於15歲前接種HPV疫苗
  • 70%女性在35歲和45歲之前接受兩次精確度較高的篩檢(如子宮頸抹片檢查)
  • 90%女性積極治療癌前病變及侵襲性癌症病患進行個案管理

台灣婦產科醫學會祕書長黃建霈解釋,國內目前子宮頸癌發生率約十萬分之七左右,距離WHO的目標還有一段距離。

子宮頸癌還有一個經濟又有效的工具「子宮頸抹片」檢查,台灣也不斷宣導推動,確實看到成效。根據國健署統計,約7成的成年女性願意每3年接受一次抹片,整體來說,台灣子宮頸癌發生率下降確實與篩檢抹片有關。不過,台北馬偕醫院婦癌科資深主治醫師陳楨瑞表示,子宮頸癌發生率下降到一定程度就很難再降,「原因是永遠都有人不做抹片,」很多女性一聽到要在診檯上做抹片,檢查意願就減低許多,有些人則是忙到忘了篩檢。

陳楨瑞說,如果以根除為目標,HPV疫苗是方法之一,趁年紀較小時透過HPV疫苗接種,子宮頸癌比例可望持續降低,但同時也必須思考還有沒有其他方法能有助子宮頸癌發生率下降,「例如政府發動各醫學中心,找出6年內不做抹片的個案,想辦法利用個案就醫時,提醒及鼓勵做抹片篩檢。」

陳楨瑞也提醒,並非打了疫苗,就可永遠不用做抹片,目前疫苗保護力約75%左右,因此,有了性行為之後,仍需要定期做抹片檢查,兩者須相輔相成。引起子宮頸癌的機轉已經相當清楚,從癌前病變進展到癌症的時間,有大約5到10年,透過疫苗與篩檢,能夠獲得控制。

在還未染上HPV病毒前,也就是沒有性行為前,施打疫苗的效果更好。陳楨瑞指出,國外文獻顯示,都傾向16歲以下施打,且只要施打2劑,就能獲得與16歲以上打3劑的相同效果,在經費考量上,也是愈早施打愈好。

不過,根據WHO準則,HPV疫苗仍針對9至14歲女性優先施打,這個族群施打完善,才擴大到其他族群。政治大學生醫倫理與醫事法律研究中心主任劉宏恩認為,政府應有明確的財政與資源分配說明,不應急於擴大公費國中男生施打,必須考量是否排擠了其他癌症防治的相關政策?

思考3:打不打疫苗的風險,如何評估?

黃建霈認為,打疫苗的好處是,「在還沒有接觸到病毒前,就先有了抗體,病毒不進入體內的機率就非常高。」

不過,過去在日本、美國,甚至台灣,都出現過嚴重關節痛等疑似不良反應案例。國健署因此進行「HPV疫苗接種相關之認知、監測與評估計畫」,運用2013年至2018年疫苗資料庫及全民健保資料庫,比較接種HPV疫苗在各種疾病的發生率,與全國同年齡族群是否有差異。研究列入19個疾病診斷類別,在HPV疫苗接種3個月、3至6個月及一年內比較,結果顯示,有接種疫苗族群的疾病各別發生率,與全國同年齡族群並無顯著差異;有接種疫苗族群不良事件發生率並未顯著增加。

此外,也針對國中生進行接種HPV疫苗者追蹤6個月、1年、2年及上述研究期間(2013~2018年),與未接種者就醫情況分析,發現在門診、急診及住院次數上的分布,接種疫苗者都沒有高於未接種疫苗者的情況。

國健署網站上公布「民眾版HPV疫苗衛教手冊」也顯示,自2018年提供國中女生公費施打起,至2022年6月底,通報不良事件約千分之0.9。 

陳煜說,目前國際間追蹤HPV疫苗至少具有15年的保護力,甚至評估保護力會更長,通常一支疫苗追蹤15年,若沒有太多的嚴重副作用產生,基本上會評估是一支較安全的疫苗。

但面對少數的個案,陳楨瑞坦言,醫療確實有其不確定性,不僅疫苗,其他藥物也一樣,例如有人吃藥就好,有些人怎麼吃都不會好,「我們也很想知道其中的差別在哪裡。」不過,站在醫療的立場,不能因為個案報告而否定政策的方向,「如果政策可以長期且有效的執行,整體來說對民眾健康有益,就不應該捨棄。」

之前的「痛痛女孩」事件中,當家屬走上救濟時,衛福部一開始認定「無關」。林綠紅認為,面對一個較新的疫苗,從臨床試驗到大規模使用,過程中所產生的不良反應、副作用,不管有沒有相關,都應被慎重審視以及重新判斷,「結論不一定是或不是,」但在政府立場均應正視,多一點科學研究精神,即使結論認為不會有不良反應,「這也是一種答案,」當然,在啟動國中男生接種前,就應有所釐清。

【疫苗風險溝通】

疫苗相關資訊告知,應該更完整充分

在施打疫苗前,應讓家長與學生也充分的知識,進行風險溝通。(攝影/許𦱀倩)

劉宏恩表示,常見但輕微的副作用通常大家不會關注,但是,少見卻很嚴重的不良反應就應該要被重視。家長及學生應該要被告知和解釋,疾病的發生率和為了預防疾病發生,選擇打疫苗後所承擔的風險,到底值不值得?

劉宏恩進一步以新冠肺炎疫苗為例解釋,像是新冠肺炎大流行時,感染機率非常高,大家會衡量施打疫苗的好處大於壞處,這就是「風險衡量」。

林綠紅補充,新冠疫苗或流感等疫苗,防治的是具有立即感染風險的疾病,而HPV疫苗,打的就像是一群未來的疾病「候選人」,且從國中打到他們真正有活躍性行為,可能仍有一段時間,那時疫苗的保護效果如何?陳煜則說明,目前國際間追蹤HPV疫苗至少具有15年的保護力,甚至評估保護力會更長。

不過,長年投入受試者保護、推動保障醫學研究人體受試者權益的林綠紅認為,不管疫苗有沒有用,好壞的問題應併陳,讓家長與學生清楚後,再做決定,尤其政府提供的,不應是過去疫苗臨床試驗資料,而應是大規模施打後真實世界的數據和資料,才更具有參考價值。

林綠紅指出,HPV疫苗上巿的時間不到20年,是相對較新的疫苗,且過去在國內外也確實出現類似「痛痛女孩」的事件。因此,當政策有可能延續到國中男生施打時,過去所衍生的疑慮,政府是否釐清、或讓家長及學生理解了施打的必要性?這是值得關注的議題。但目前看來,政府對這支新疫苗的態度和對舊疫苗的差不多,比較令人憂心。

《少年報導者》採訪多位國小、國中的男、女學生,學生及家長對於公費疫苗多半接受,但他們也坦言,在過程中,沒有很詳盡地獲得HPV疫苗的資訊,或是宣導的方法並非青少年所常接觸的管道,因此,很多學生即便打完疫苗,仍對其保護力或用途一知半解,顯見在資訊與宣導上確實仍有進步空間。

(延伸閱讀:【孩子大提問】國中小學生怎麼看HPV疫苗?

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