急診室裡的「炸彈」Podcast
醫師侯勝文的急診壅塞關鍵字：急診壅塞是如何造成的？護病比和檢傷分類是什麼？急診怎麼用才合理？
刊出日期 2025.03.25
我是侯勝文，在新光醫院擔任急診醫學科主治醫師，同時我也在台北市政府消防局擔任醫療顧問。1998年台灣剛開始建立急診專科制度，我在4年後，2002年選擇住院醫師訓練科別時就想，與其在其他大科裡當個小小螺絲釘，不如與這些開創者們一起打造台灣急診專科的文化。這些年來，讓我印象深刻的事件包括八仙塵爆，還有復興航空空難，我第一時間開車到基隆河旁，衝進現場參與急救。
在這一集節目，我想和大小朋友解釋一下，我們急診現場到底發生什麼事？
首先，我們先來認識一下急診科，或叫急診部、急診室等，都是處理急症病人搶救、短時間觀察和處置。急診的目的本來就是要優先搶救緊急病重的患者，讓他們能在時間內獲得最需要的治療和照護。
大家最近可能有聽說，急診因為大量病人滯留，不但推床上的病人住不上病房，急診現場還滿到沒有推床可以躺，只能在輪椅上做處置，甚至需要插管的患者只能躺在地上，急救CPR也只能在地上進行。到底台灣的急診出現了什麼問題呢？
＃急診壅塞
急診壅塞是指急診室的病人太多，超過醫療團隊能夠照顧的安全範圍，影響病人的照護品質，也讓整個醫療資源的運用出現問題。為什麼會有急診壅塞？主要有三大原因：輸入過多、效率不佳、輸出過少。
- 輸入過多：大型事故或災難發生，有可能造成短時間病人大量湧入，或是重大車禍、地震、颱風、火車出軌、工廠爆炸，甚至像八仙塵暴、COVID-19、流感大流行等天災、人禍。
- 效率不佳：比如流程設計不順、檢查設備不足，或傳送人力不夠，造成病人處理時間變慢，滯留在急診。
- 輸出過少：這是最關鍵的。當病人完成初步治療後，可以離院回家或去病房住院、開刀，但如果病房不足，該住院的病人就只能留在急診室裡面占住病床，我們急診的人力也要分一部分照顧這些需住院的病人，新病人繼續湧入，急診室就會愈來愈塞。
所以這一波過年之後我們號稱史上最嚴重的急診壅塞，最嚴重的問題其實就是病房資源不足，導致急診處理完的病人要在急診一直等病房，在這吵雜的環境有時一等就是三天、五天甚至更久，這些病人的心情大概也不會太美麗。甚至你可以在新聞畫面裡看到，推床排到走廊或醫院大廳。雪上加霜的是，這些已經完成急診的病人因為病情不穩定，有時會惡化，需要我們急診醫護人員緊急投入處理，讓我們的人力資源更窘迫。
像農曆春節這樣的長假，許多門診病人忌諱假期開刀或住院，所以這些醫療需求都遞延到年節後，醫院中的可用床位其實會比之前更少。再加上碰到流感跟腸胃炎大流行，所以病人潮水般湧進急診，無法入住病房，急診全面壅塞，惡性循環不斷上演。在大型醫學中心，這樣的狀況尤其明顯，一床難求已經變成常態，急診壅塞問題不但沒有被解決，還愈來愈嚴重。
＃護病比
護病比就是指一個護理人員平均要照顧多少位住院病人。護病比愈低，每個護理人員分擔的病人比較少，工作負擔也比較輕；反過來說，護病比愈高，就表示每個護理人員要照顧的病人更多，工作壓力自然也會跟著變大。
在台灣，護病比的計算公式是這樣的：
護病比 ＝（醫院床位數 × 占床率 × 3） ÷ 每天三班輪班的護理人員總人數
這個公式的意思是，每一張病床一天有三個時段需要有人照顧，所以要乘以3，再乘上「占床率」，也就是病床實際住院的使用率，最後拿這個數字去除以護理人員的總人數，就可以算出每位護理人員平均要照顧多少病人。
這幾年，病房護理師逐年流失，他們去哪裡了呢？有人轉到長照機構，有人去不用輪大夜班的診所，有人去開蛋糕店，也有護理師英文能力不錯，去澳洲繼續當護理師。原因其實相當複雜，每個人都有不同的職涯選擇，但整體來說，在健保體制下，醫院輪三班的工作環境和薪資條件，真的很難吸引護理師長期留任。
更現實的是，疫情之後，台灣的經濟表現比鄰近國家好，自費醫療市場開出來的薪資也愈來愈有競爭力。再加上台灣人口結構斷層，年輕人愈來愈少，自費醫療、健保體系要搶人才，就得開出比以前更好的條件。
在台灣，因為護理人力長期不足，很多醫院就算有病床，也沒辦法開放來收病人。因為法規規定，病房一定要有足夠的護理人員才能收治病人，所以人手不夠時，醫院只能「關床」。據我所知，每家醫院關床率不一樣，平均是2～3成，也就是說醫院的病床有2～3成閒置，明明好多急診病人等待住院，但只能卡在急診室。
我們也不太可能任意調動護病比，把它拉得太高，護理師會過勞，過勞之下他離職了，人就少了，工作會愈來愈累，變惡性循環。而且我國也有設置標準，大部分醫院會選擇保護護病比，如果因為人員異動超過規定中的護病比，需要在30日內補正。國家規定醫學中心護病比要在9人以下，區域醫院、精神科教學醫院12人以下，地區醫院及精神科一般醫院在15人以下。
急診每日的來診人數在各個時段差異很大，也不可能限制病人來診，因此一旦急診壅塞，就會出現一個護理師要照顧10多人的誇張狀況。光是量生命徵象或給藥就忙不過來了，更別說湧入新病人要過去做新的檢查跟處置，所以我們的急診效率會變得更差。
如果讓急診護理師們也有護病比，不就好了嗎？但住院病床是固定的，護理師不足就關床，不收病人就好。急診無法拒絕看診，很難設立一個固定的護病比，所以急診合理的人力與編制，是我們現在討論的重點。
我要再次強調，「維持護病比」並不是醫院缺護理師的原因。因果上是先缺護理師，然後因為保護病人安全以及勞動條件，所以要維持護病比，最後只剩「關病床」這選項，所以它同時影響了門診跟急診收治住院的量能。
＃檢傷分類
到急診跟門診看病的規則不同，並不是先來先看，也不是按照預約掛號的號碼看診，而是根據「檢傷分類」原則。
目前台灣的檢傷分類，是按照病人的病情嚴重程度分成五級。目的是讓愈緊急、愈危險的病人，可以優先接受治療，優先獲得急診的處置跟照護。
第一級：立即處置
最危急的病人，若不馬上啟動搶救，生命會受到威脅。常見的狀況包括：心跳停止、呼吸停止、嚴重外傷導致休克，或是急性心肌梗塞合併心律不整等，這類患者需要急診團隊立即處置。
第二級：急重症
第二集雖沒有第一級這麼誇張需要立刻處置，但若沒有及時處理，也可能惡化導致生命危險。常見案例包含：懷疑急性心肌梗塞、呼吸困難、中風症狀、嚴重外傷等，急診醫學會建議，等候時間在10分鐘左右就要進行醫療處置。
第三級：急症
急診6～7成病人屬於這類，他們狀況穩定，但還是需要醫療介入，避免病情惡化。常見像是中度創傷、持續發燒並懷疑感染、呼吸困難、嚴重腹痛等。急診醫學會建議，可能等候時間為30分鐘左右。
第四級：次急症
他們其實是穩定的病人，沒有立即生命危險，但需醫師看診。 常見的病人有輕微創傷、輕度腹痛、輕度發燒，以及慢性病症狀突然加劇等。這些患者，可能的等候時間約60分鐘。
第五級：非急症
病人狀況穩定，無立即危險，包含慢性病追蹤、皮膚病變、輕度感冒等。這些病人的等候時間可能到120分鐘或更久，去看門診可能還更快。
其實，醫學中心裡充滿第一、二級的病人，第四、五級病人的等候時間往往超過60或120分鐘。急診醫學會也希望這些病人可以選擇去地區醫院，在那邊看診效率或許更快。
五級檢傷分類是確保資源優先提供給重症、緊急的病人，輕症病患則需要耐心等待。對於急診檢傷分類，大家容易有幾個誤解，第一是急診醫學會給出的可能候診時間是個參考數字，沒有任何強制力，在各級醫院、不同時段，等候時間往往差異很大。第二個常見的誤會，是掛了第四級、第五級的急診病人，也不一定是濫用急診的病人，原因我們會在後面說明。
＃審慎一般人原則
「審慎」是形容一般人對自己的健康狀態不過分焦慮，但也不是對自己完全漠不關心，他保持謹慎態度，這樣就是一個審慎的一般人。這樣的人認為自己的生命、肢體或功能可能受到威脅，那麼他選擇掛急診，其實是有正當理由的。這樣的行為，絕對不能被說是「濫用急診」，比如簡單的胸悶、頭暈、牙疼，潛藏的可能是心肌梗塞的大炸彈。
那，到底怎樣才算是「濫用急診」呢？有些人是為了插隊，想要快速做一些門診其實就能完成的檢查，或者只是因為自己的時間安排方便，希望急診醫師幫忙開個藥，這類狀況就比較偏向濫用。
這些行為，其實在檢傷分類時很難分辨出來，但急診醫師在問診過程中，其實會察覺到這個病人是真心擔心自己的身體功能出現問題，還是單純想利用急診環境作業。
當然，通常這類病人會被分到檢傷分類的第四級或第五級。但我們反過來說，不能因為一個人被判定為第四、第五級，就直接認定他是「濫用急診」，這樣並不公平。
其實現在急診壅塞的情況，反應的是整個醫療體系，特別是病房資源的不足。在健保制度下，醫院護理師能獲得的支持有限，所以我們可以預見未來醫療服務可能沒有辦法像過去那麼順暢。如果你擔心自己的病情，請放心到急診，千萬不要因為怕被說成「濫用」而不敢就醫！但如果檢傷後被分到比較低的級數，也請大家多一點體諒，因為現在急診室裡可能有比你更緊急、需要照顧的病人。我們的醫護人員正在盡力照顧每一個人，謝謝大家的理解！
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