（設計／鄭涵文、黃禹禛）

【科普圖解】血癌患者第三個希望──幫細胞加裝武器的CAR-T療法如何抗癌？

刊出日期 2024.04.24

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白血病：兒童癌症首號殺手
CAR-T細胞免疫治療最主要被應用在「急性淋巴性白血病」（Acute lymphoblastic leukemia，簡稱ALL）和「瀰漫性大B細胞淋巴瘤」（Diffuse large B-cell lymphoma，簡稱DLBCL）。急性淋巴性白血病好發於3至5歲的兒童，平均每4位癌童就有1人屬此疾病，另外也有少數發生在青少年或成人身上。
血癌與淋巴癌怎麼發生？
血癌是因骨髓或其他造血器官產生大量不正常的血球，抑制正常的造血功能，導致發燒、出血、貧血等症狀，若依病程發展速度和癌細胞成熟度分為急性與慢性，再依細胞的來源及形態特徵分為淋巴性與骨髓性。不僅是癌症死亡率第9位，更是小兒癌症第1位。
其中，急性淋巴性白血病是最常發生的兒童癌症，發病高峰年齡為4歲，即使有高達8.5成可完全治癒，但復發後治療成效不佳。此外，其真正致病原因不明，可能與先天基因、遺傳、免疫因素有關，或長期暴露於輻射線或化學毒物等。
另一類瀰漫性大B細胞淋巴瘤，是一種最常見的侵襲性非何杰金氏淋巴瘤（Non-Hodgkin's Lymphoma，簡稱NHL），來源於B淋巴細胞。以中老年發病多，且男性較多見。病人最常見的症狀是摸到淋巴結節或腫塊，其餘常見的臨床表現還包括有食慾不振，精神倦怠及發燒，夜間盜汗及體重減輕等。淋巴瘤細胞也可能侵入骨髓，若有嚴重骨髓侵犯，會伴有血球低下或不正常之白血球出現等病徵。有的病人也會有肝臟、脾臟、中膈腔、胃腸道、骨頭、甚至中樞神經等侵犯。
　
治療白血病最常見的做法是透過高劑量的化學治療和標靶藥物直接殲滅癌細胞，或骨髓移植以及周邊血幹細胞移植，爭取治癒機會。約8成的患者經治療後，有機會長期控制病情，但有近2成的患者會復發；另外某些少見的基因變異特殊型，對化療、標靶或骨髓移植反應都不佳，治癒之路更艱辛。
復發或特殊基因型的病患，就是CAR-T的主要適用對象。中華民國血液病學會副祕書長、三軍總醫院小兒血液腫瘤科主治醫師王德勳指出，國外經驗中，急性淋巴性白血病復發的孩子在經CAR-T治療後，有6成以上的病童能達至「骨髓裡偵測不到癌細胞」（醫學術語稱作MRD陰性），比高強度化療的成功率高出3倍。
CAR-T：免疫細胞重裝備
CAR-T的全名是「嵌合抗原受體T細胞療法」（Chimeric Antigen Receptor T-cell Therapy），被美國《科學》雜誌（Science）評為2013年醫學最大突破。
如果化療和標靶治療的概念是「派兵進入身體殺敵」，那麼CAR-T的邏輯就是「改造自己的免疫細胞回體內戰鬥」，這個治療方法的重點是強化及改造患者自身的T細胞，增加細胞主動辨識癌細胞且毒殺的能力。
特別挑T細胞出來改造，是有原因的。人體的淋巴球分為B淋巴球細胞和T淋巴球細胞，都是保護身體的重要成員，一般來說，T細胞負責接收並發送作戰訊息，B細胞則是製造抗體對付入侵人體的異物。它們像國家的軍人和警察，戴著自己的特殊徽章，即細胞表面的標記「抗原」。例如B細胞的表面就帶有CD19的抗原，而T細胞表面則帶有CD3的抗原。正常情況下，它們共同維護治安、保護人體，不會互相攻擊。
兒童最常見的急性淋巴性白血病，超過80%是由B細胞的前驅細胞癌化而來，癌細胞上也帶著和B細胞相同抗原的特徵，與正常B細胞長得很像。T細胞誤以為是「自己人」，就不會主動攻擊，所以癌細胞就無人防守，在人體內壯大。
CAR-T就是希望教病患自身的T細胞辨識出「偽裝」成B細胞的癌化細胞抗原（通常是CD19），讓T細胞辨識出它的真面目，進而精準清除、消滅癌細胞；不過這過程中，也會多少犧牲掉健康的B細胞，所以CAR-T治療雖然是癌症治療新的里程碑，但效果不會是百分之百，也會有副作用。
病人如何接受CAR-T治療？
目前全世界已有7項CAR-T產品核可上巿，台灣實驗室還無法把改造後的細胞用於人體，所以必須送往國外的實驗室製作。
CAR-T整套療法的第一步，就是先取病患自己的T細胞出來改造，再將患者的細胞送到國外原廠製作，整個治療療程平均約需45天，治療結束後需持續觀察100天或更久。
由於CAR-T這套方法主要是運用患者自己的免疫細胞，因此排斥的機率相對較小，但仍有一些需要觀察的副作用，包括細胞激素風暴、神經毒性症候群，以及少數患者發生的嗜血症候群等。由於副作用大約會在治療後2週內發生，因此，這段時間需住院觀察，而在出院後，仍須持續回診監控患者健康。
CAR-T納入台灣健保，每年近百名患者受惠
CAR-T是很客製化的醫療服務，需要取用病患本身的T細胞加以改造，也因此費用高昂，一個療程費用要上千萬，一般家庭難以負擔。初期有家長為了救孩子，必須賣房子。
但與傳統化療必須有很長療程不同，CAR-T治療只要治療一次即可。在去年（2023年）11月，衛生福利部中央健康保險署正式將CAR-T細胞免疫治療藥品納入健保，只要是經過標準治療後，反應不佳或是復發的個案，就有申請健保給付的資格。這項措施，每年能讓近百位患者受惠。
CAR-T細胞免疫治療健保給付條件
【共同條件】
患者癌細胞帶有CD19。
不能有原發性中樞神經系統淋巴瘤。
不得有活躍的次發性中樞神經系統淋巴癌侵犯。
不得為HIV（Human Immunodeficiency Virus，人類免疫缺乏病毒，俗稱愛滋病毒）或活躍期之B肝、C肝之感染者。
執行治療的醫師與醫療院所，必須符合健保署規定。
終身限給付1次，且在特殊專案審查通過後6個月內完成。
【急性淋巴性白血病條件】（針對25歲以下年輕病人）
難治型、移植後復發、第二次或二次以上復發的B細胞急性淋巴性白血病。
經過二線標準治療，或經判斷無法移植。
預期壽命至少3個月以上，且生理機能具一定指標。
【瀰漫性大B細胞淋巴瘤條件】（針對成年病人）
經二線或以上全身治療後的復發性或難治性患者。
經自體移植治療失敗，或經判斷無法進行移植。
預期壽命至少3個月以上，且生理機能具一定指標。

（資料來源／中央健康保險署；資料整理／陳麗婷）
雖然是很新的武器，但這項武器目前的治癒率，大約是一半左右。醫師王德勳指出，全球首位被CAR-T治癒的女孩艾蜜莉2012年3月1日在美國費城兒童醫院接受CAR-T治療時，其實治療後產生了很大的副作用，不僅血壓下降，且身體嚴重腫脹，呼吸困難，有生命危險。幸運的是，醫護團隊透過藥物控制其併發症，終於讓她逐漸好轉。治療23天後，她的癌細胞完全檢測不到，至今已11年。艾蜜莉如今也已18歲。
因為艾蜜莉治療的成功，讓全球掀起CAR-T療法研究熱潮，也為其他患者帶來希望。不過，王德勳說：「大家卻忽略當時和艾蜜莉同時一起治療的另兩位病兒中，仍有一位未能成功治癒，不幸過世。」
目前台灣CAR-T治療案例尚在累積中，根據台大醫院小兒血液腫瘤科主治醫師盧孟佑觀察，先前自費執行CAR-T的成功治癒率約是一半，但即便如此，對於化療和骨髓移植都失敗的孩子來說，是非常重要的治癒機會。