我想活下去！Podcast
台大醫師盧孟佑的兒童癌症關鍵字：為何兒童血癌人數上升中？白血病容易誤以為關節炎？細胞免疫療法CAR-T成抗癌新武器？
刊出日期 2024.06.07
我在兒童血液腫瘤科服務25年了，主要照顧的都是像嘉源這類血癌的小病人，會選擇兒科，就是因為自己很喜歡小孩子，而在兒科中挑選兒童癌症，是因為兒童癌症的治療有其專業性和挑戰性，醫師的角色很重要。
另一方面，兒癌的小朋友都需要長期的追蹤還有治療，不要以為兒童癌症病房都很安靜或沉重，其實到了傍晚5、6點，一天的治療結束之後，護理站就會變成小朋友的遊戲間，看到他們跑跑跳跳充滿活力，就會覺得很開心。我照顧過的兒癌病人很多都長大成年，還有些成為護士或者在醫院相關單位服務，有機會看著他們長大，聽到他們考上大學或者結婚生子，對我而言就是工作最感動的回饋。
這一集節目，我想向各位同學和老師家長們分享幾個關於兒童血癌的關鍵字，讓大家了解兒童血癌的發生原因和機率、需要接受什麼治療，科學最新的進展又是什麼？節目最後還有讀者為嘉源打氣的留言，我希望透過《少年報導者》的報導，還有這集Podcast的解說，讓大家更了解兒童血癌和病患的考驗，我們都可以成為他們的「隊友」。
#兒童白血病
台灣每年大概會有450～500位新發生的兒童癌症病人，發生率在20年來其實是緩慢地上升，其中以兒童白血病佔30～40％是最常見的兒童癌症。白血病是因為血液裡的白血球惡性增生所導致，也就是我們俗稱的「血癌」。什麼叫做「血球惡性增生」呢？就是這些白血球會一直不正常、不受控制的增加，卻沒有辦法成熟成正常功能的白血球，骨髓就會被這些惡性細胞所塞滿，反而會抑制掉正常的造血功能，導致正常有用的白血球、紅血球、血小板大量減少。
兒童白血病當中97％是急性白血病，慢性白血病比較少見。白血病細胞源自淋巴球系的就稱為「淋巴性白血病」，源自其他白血球系的，稱為非淋巴性白血病，或者「骨髓性白血病」。兒童急性白血病當中，淋巴性比骨髓性多3倍以上，急性淋巴性白血病是最常見的兒童癌症，發病高峰年齡約在4歲左右。
白血病病童最常見的症狀是貧血，容易疲倦臉色蒼白，這是因為血紅素下降的關係。另外容易出血，像流鼻血、牙齦出血、皮膚出現細細小小的出血點或大便瘀青，這是因為血小板降低，有出血傾向所造成的。經常有不明原因的疼痛、發燒，那是因為癌細胞迅速生長，分泌了一些像特殊的細胞激素所引起。另外會有淋巴結腫大，但是即使按壓也不會痛，容易發生在前後頸部、腋下，還有鼠蹊部，另外會有體重減輕、骨頭疼痛、關節痛，這些也常常會誤診為關節炎。此外還有肝脾腫大，這是因為白血病細胞侵犯到肝臟、脾臟的緣故。
為什麼小朋友會發生白血病呢？是因為白血球前驅細胞不明原因惡化，異常增生所導致，目前為止沒有明確的原因，可能與先天基因、遺傳、免疫，或者長期暴露在一些輻射線或化學毒物所造成的。不過，以急性淋巴性白血病為例，透過高劑量的化學治療和標靶治療，可以直接殺死癌細胞，或者以骨髓移植、周邊血幹細胞移植，或者現在新的免疫治療藥物，目前為止可以有8成以上的治癒率。
#化學治療
急性白血病和慢性白血病的治療不同，慢性白血病的進展通常比較慢，而且常常沒有很明顯的症狀。以慢性骨髓性白血病而言，目前為止是以口服的標靶治療就可以有很好的控制，但是急性白血病不管是淋巴性或骨髓性，進展很快，對正常造血功能影響較大，病人因正常的血球下降導致抵抗力下降、貧血及出血的症狀，所以必須儘快治療，目前主要的治療方式，是先以化學治療為主。
所謂化學治療是用抗癌藥物干擾細胞的複製能力，殺死快速分裂的癌細胞，以兒童急性淋巴性白血病為例，它的治療過程分成3個階段：
- 引導期：用很強的化學治療，把所有的癌細胞盡量殺乾淨。
- 鞏固期：利用跟第1階段引導期不同的化學藥物，把壞細胞殺得更乾淨一點。
- 維持期：大概長達2～3年，會利用比較輕的化學治療，讓白血病細胞沒有機會再長出來。
化學治療在清除癌細胞的過程當中，也會傷害原本正常的造血細胞，病人可能會因此容易受到感染。而一般人聽到化學治療就很害怕，馬上聯想到的就是會掉頭髮、噁心嘔吐很嚴重。確實，化學治療的過程中滿辛苦的，目前為止已經有很好的補助藥物，掉頭髮的副作用雖然還是無法避免，但是頭髮是會再長回來的，而噁心嘔吐的副作用目前為止有比較好的止吐藥，症狀可以大幅改善了。
兒童急性淋巴性白血病標準化學治療的治癒率可以達到8成以上，甚至更高，是治療白血病的第一線治療。因此，兒童急性淋巴性白血病大部分都是先做化學治療，不幸復發了才會考慮做骨髓移植或者其他的治療。
#造血幹細胞移植
血癌病童若復發，我們就會進行第二項治療的武器，就是造血幹細胞移植。所謂的造血幹細胞就是在骨髓裡面可以分化成不同類型的血液細胞，這些細胞長在骨髓裡讓紅血球、白血球、血小板可以繼續維持增生，還有分化。造血幹細胞移植的原理，就是先用化學治療或放射線治療，將癌細胞或者不正常的細胞消滅乾淨，這時候你的造血功能無法恢復，所以必須要用一個健康的幹細胞，替換病患這些生病或受損的骨髓。
這個技術在1959年就開始運用，根據造血幹細胞的來源，分成骨髓移植、周邊血幹細胞移植、臍帶血移植。
人體的造血幹細胞最主要是儲存在骨髓裡，我們最熟悉的骨髓移植，就是直接由捐贈者的骨髓用針抽出來，移植到別人的身體裡面。至於周邊血幹細胞，是從周邊血裡面收集造血幹細胞，周邊血裡面本來沒有造血幹細胞，必須透過藥物，例如白血球生長因子，讓幹細胞可以從骨髓裡面跑到周邊血來。然後，我們特別利用一台血球分離機來收集這些幹細胞，這個收集的過程類似捐血，它雖然沒有像骨髓移植那樣子的疼痛，但是它必須花比較多的時間。
另外，新生兒的臍帶血裡面也有造血幹細胞，採取的方式是在嬰兒出生的時候切斷臍帶之後，我們可以從臍帶跟胎盤裡面收集到這些臍帶血，臍帶血雖然量比較少，但是由於它比較年輕，分化能力比較強，而且免疫性沒有那麼高，所以配對的HLA相容要求性比較低，應用可以比較廣。但是，也因為它的量比較少，可以應用大部分都是在小朋友的移植。
造血幹細胞移植分成自體幹細胞移植跟異體幹細胞移植，自己捐給自己就是自體幹細胞移植，它是收集跟儲存自己的幹細胞之後，再進行高劑量的化療，再把自己的幹細胞輸回去。而異體幹細胞移植是使用別人捐贈的幹細胞，它的來源可以來自骨髓、周邊血，或者臍帶血，多半來自於親人，但是也可以來自公益性質單位，例如：慈濟的骨髓庫，或者其他公益的臍帶血庫，但是它必須配對成功。
所謂的配對，是指白血球抗原要能夠相合。對於被移植者來講，最好能夠與自己白血球抗原完全相符的造血幹細胞，比較容易移植成功，比較不會發生排斥。不過，如果找不到全合的捐贈者，但是病情需要，也可以進行部分相合的造血幹細胞移植，這種情況比較容易造成排斥，風險會比較高。
#CAR-T
過去血癌的病人一旦化學治療復發再治療的話，治癒的成功機會就會大幅下降到只有3成左右，這時候只能靠骨髓或周邊血幹細胞移植來治療。不過，現在由於科技的進展，開始有所謂的免疫治療出現。
目前急性淋巴性白血病有3種免疫治療的藥物，第一種是雙特異性抗體，就是利用抗體把白血病細胞跟會殺死白血病細胞的T細胞拉在一起，增加T細胞可以殺死白血病細胞的能力。第二種是抗體藥物複合體藥，是利用抗體的特性，把藥物後面黏著的殺死癌細胞的化癌藥，或者毒性藥品帶到癌細胞身上，這可以說是一種免疫標靶藥物。第三種就是所謂的CAR-T，這是一種全新的基因、細胞、免疫三合一的治療。CAR-T這種新療法被美國《科學》雜誌（Science）評為2013年醫學最大突破，可以改造病人自己的免疫細胞，再輸入病人體內去作戰。
CAR-T就是「CAR」與「T」的結合。「T」是指人體的免疫T細胞，也就是可以殺死癌細胞的T細胞，「CAR」是科學家設計出來的「嵌合抗原受體」，是一個可以在體內精準找出癌細胞，並且殺死它的「武器」。CAR-T細胞就是教病人本身的T細胞辨識出來癌化的白血病細胞，讓T細胞可以認識它， 而且精準把它殺死。另外我們的CAR-T通常還會加入加強T細胞功能的基因，讓T細胞殺死癌細胞的能力增加，好像從步槍變成大砲。
2012年美國一位罹患急性淋巴性白血病的5歲小朋友Emily，她也是遇到運氣不好的化學治療跟移植失敗的狀況，當時她接受了這項治療的臨床試驗，成為全世界第一個接受這樣治療的病人。5年後Emily的血癌被宣告治癒了，現在全世界已經有多達7種被核可的細胞治療，已經在全世界許多病人身上開始使用。
與傳統的化學治療必須有很長的療程不同，CAR-T治療只要治療1次即可，因為是運用自己的免疫細胞，沒有排斥的機會。當然，還是有一些需要觀察的副作用，包括細胞激素風暴、神經毒性症候群，以及少數病患會發生嗜血症候群等。雖然是很新的武器，但是這項武器的治癒率目前為止大概可以提高到50％左右。這項治療最大的障礙是它非常昂貴，每個病人要花費800～1000萬，一般家庭很難負荷。
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